Die Impfpraxis - Fragebogen zur Impfberatung

Eine gute Beratung setzt ein vollständig ausgefülltes Formular voraus. Felder mit einem * in der Legende sind besonders wichtig. Selbstverständlich können Sie auch einfach Ihren Impfausweis mit entsprechenden Informationen per Post schicken an:
Impfpraxis, Neugasse 20a, 67169 Kallstadt

Zu Ihrer Person

Anrede:*

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E-Mail Adresse:*

Fax:

Alter:*

bisherige Impfungen (Bitte die aktuellsten Termine zuerst eingeben)

Tetanus

Masern

Diphterie

Mumps

Polio

Röteln

HIB

Meningitis

Keuchhusten

Pneumok.

Hepatitis A

Hepatitis B

Typhus

FSME

Tollwut

Gelbfieber

Falls Sie irgendwelche Impfungen einmal schlecht vertragen haben, machen Sie bitte hier entsprechende Angaben

Haben Sie irgendwelche chron. Erkrankungen?

Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Falls Sie eine Fernreise planen, wie ist Ihre Reiseroute?

Datum der Abreise

Reiseziel 1 und Dauer:

Reiseziel 2 und Dauer:

Reiseziel 3 und Dauer:

Nun haben Sie es fast geschafft.
Überprüfen Sie vielleicht nochmal Ihre Angaben, bevor Sie das ausgefüllte Formular an uns abschicken.
Hierzu brauchen Sie lediglich auf den "Abschicken" Button zu klicken.
Zuvor müssen Sie aber noch anerkennen, dass mit dem Beratungsauftrag eine Gebühr wie folgt fällig wird.

	Ich wünsche ausschliesslich eine Impfberatung für zu Hause.
	Ich wünsche eine Impfberatung für zu Hause und eine Fernreise.
	Ich wünsche eine Beratung für zu Hause und eine Fernreise inclusive Empfehlung für Malariaprophylaxe.

*Hiermit erkenne ich meine Verpflichtung zur Zahlung der Beratungsgebühr an impfpraxis.de an.

Wie haben Sie von uns erfahren?

Gegebenenfalls nähere Angaben

E-Mail: service@impfpraxis.de

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